Vous êtes en arrêt de travail pour une lésion psychologique ou physique et en consultant votre police d’assurance, vous constatez qu’il y a deux types d’invalidité totale.
Malgré les différences dans les polices d’assurance la définition d’invalidité totale peut être ramené à deux grandes catégories : L’incapacité pour l’assuré d’effectuer son travail habituel par opposition à sa capacité d’effectuer tout emploi rémunérateur.
D’abord, l’invalidité totale « propre emploi » est généralement définie comme suit :
Incapacité totale et continue causée par un accident ou une maladie qui vous empêche de remplir les fonctions principales de votre emploi.
Ce type d’invalidité totale concerne l’emploi détenu ou assuré. Le critère n’est pas la capacité ou l’incapacité de l’assuré de remplir toutes les fonctions de cet emploi, mais la capacité, ou non, de remplir les fonctions essentielles. L’expression « fonctions principales ou régulières » doit être comprise dans son sens usuel, c’est-à-dire habituelles et non occasionnelles. Il s’agit d’une invalidité substantielle. L’assuré ne doit pas être nécessairement invalide à 100% pour répondre à cette définition d’invalidité totale. Il doit simplement ne pas être en mesure d’exercer son emploi.
Ensuite, l’invalidité totale dite « tout emploi rémunérateur » est généralement définie comme suit :
Incapacité totale et continue, causée par un accident ou une maladie qui vous empêche d’exercer toute occupation rémunératrice à laquelle vous êtes raisonnablement préparé par votre éducation, votre formation ou votre expérience, et ce, sans égard à la disponibilité d’emploi. »
L’assuré doit être raisonnablement préparé pour cet emploi. Il doit y avoir une connexité entre le travail détenu ou assuré et l’emploi rémunérateur. Cet emploi doit offrir une rémunération ou un traitement comparable à la rémunération ou au traitement que rapportait le travail antérieur. La finalité de souscrire à une police d’assurance étant de maintenir l’assuré dans son standard de vie.
De plus, les tribunaux ont établi qu’il ne s’agit pas d’évaluer cette question dans l’abstrait ; il s’agit d’examiner, dans le cas précis du travailleur, quel emploi ce dernier peut occuper, compte tenu de sa condition physique et de son niveau d’éducation, d’entraînement ou d’expérience. Ainsi chaque cas est un cas d’espèce.
En conclusion, le fait de remplir les critères d’une définition d’invalidité prévue dans une police d’assurance constitue une question juridique et non médicale devant être appréciée par l’assureur ou en cas de contestation, par voie de demande introductive d’instance, par un tribunal de droit commun.
En cas de doute, ou pour tout questionnement, n’hésitez pas à nous contacter.
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